Mức hưởng BHYT khi KCB trái tuyến từ 01/01/2021

Theo đó, quy định về mức hưởng BHYT đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến như sau:

**Đối với Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh:

- Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật BHYT: Được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến;

- Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT: Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến;

- Người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến theo quy định trên sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT;

**Đối với trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết thời hạn sử dụng:

- Trường hợp thẻ BHYT chưa được gia hạn hoặc thời hạn sử dụng của thẻ BHYT mới không liên tục với ngày hết hạn của thẻ BHYT cũ: được hưởng theo thẻ BHYT cũ cho đến khi ra viện hoặc đến hết ngày liền kề trước ngày thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng, nhưng tối đa không quá 15 (mười lăm) ngày theo quy định tại khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- Trường hợp thẻ BHYT được cấp mới có thay đổi về mức hưởng thì các chi phí phát sinh kể từ ngày thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng được thanh toán theo mức hưởng mới.

Ví dụ: Người tham gia BHYT có mã thẻ BHYT là CN3 (mức hưởng 95%), vào bệnh viện điều trị nội trú từ ngày 15/12/2020, thẻ BHYT mã CN3 hết thời hạn sử dụng vào ngày 31/12/2020, sau đó người đó tham gia BHYT theo hộ gia đình và có mã thẻ mới là GD4 (mức hưởng 80%) có thời hạn sử dụng từ ngày 06/01/2021. Đến ngày 20/01/2021 người đó ra viện, chi phí KCB được quỹ BHYT thanh toán như sau:

+ Chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi BHYT phát sinh từ ngày 15/12/2020 đến hết ngày 31/12/2020: được thanh toán theo tỷ lệ 60% nhân với mức hưởng 95% chi phí (CN3) ;

+ Chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi BHYT phát sinh từ ngày 01/01/2021 đến hết ngày 05/01/2021: được thanh toán 95% chi phí (CN3);

+ Chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi BHYT phát sinh từ ngày 06/01/2021 đến ngày 20/01/2021: được thanh toán 80% chi phí (GD4).

Nội dung tại Công văn 627/BYT-BH được áp dụng từ ngày 01/01/2021.

Trung Tài