07 điều cần biết về bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh

07 điều cần biết về bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh (Hình từ Internet)

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

1. Phạm vi bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh

Theo Điều 4 Nghị định 102/2011/NĐ-CP quy định về phạm vi bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh như sau:

Bảo hiểm đối với tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh do sai sót chuyên môn kỹ thuật gây ra bởi lỗi sơ suất, bất cẩn của người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gây ra cho người bệnh. Các trường hợp khác do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm tự thỏa thuận.

2. Mức trách nhiệm bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh

Mức trách nhiệm bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh theo Điều 5 Nghị định 102/2011/NĐ-CP như sau:

- Mức trách nhiệm bảo hiểm cho mỗi vụ khiếu nại thuộc phạm vi bảo hiểm là số tiền tối đa doanh nghiệp bảo hiểm phải trả nhưng không vượt quá tổng mức trách nhiệm bảo hiểm đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm. 

Mức trách nhiệm bảo hiểm bao gồm cả chi phí pháp lý trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải chi trả theo quy định của pháp luật.

- Tổng mức trách nhiệm bảo hiểm đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là tổng số tiền tối đa doanh nghiệp bảo hiểm phải trả theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

- Doanh nghiệp bảo hiểm và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được chủ động thỏa thuận phí bảo hiểm và mức trách nhiệm bảo hiểm trên cơ sở đánh giá rủi ro của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và những yếu tố liên quan.

3. Nguyên tắc bồi thường bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh

Nguyên tắc bồi thường bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh theo Điều 6 Nghị định 102/2011/NĐ-CP như sau:

- Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm bồi thường cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở:

+ Đơn khiếu nại của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh xảy ra đối với người bệnh trong phạm vi bảo hiểm và mức trách nhiệm bảo hiểm quy định tại Điều 4, Điều 5 Nghị định 102/2011/NĐ-CP.

+ Tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh xảy ra trong thời hạn hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Các trường hợp khác do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

- Doanh nghiệp bảo hiểm không có trách nhiệm bồi thường đối với các khiếu nại phát sinh từ các nguyên nhân xảy ra trước thời hạn hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm hoặc đang được giải quyết bởi doanh nghiệp bảo hiểm khác trừ trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm có thỏa thuận khác trong hợp đồng bảo hiểm.

- Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối bồi thường toàn bộ hoặc một phần trách nhiệm bảo hiểm trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự ý thương thảo, thỏa thuận bồi thường cho mỗi khiếu nại thuộc hợp đồng bảo hiểm mà chưa được sự chấp thuận bằng văn bản của doanh nghiệp bảo hiểm trừ trường hợp quy định tại điểm d khoản 2 Điều 9 Nghị định 102/2011/NĐ-CP.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm trả tiền bồi thường cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh. 

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoặc thu hồi Giấy phép hoạt động hoặc có sự chấp thuận khác bằng văn bản giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường trực tiếp cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

4. Hồ sơ bồi thường bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh

Theo Điều 7 Nghị định 102/2011/NĐ-CP thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp cho doanh nghiệp bảo hiểm 01 bộ hồ sơ bao gồm các tài liệu sau:

- Thông báo tai biến và yêu cầu bồi thường của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Đơn khiếu nại của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Kết luận của hội đồng chuyên môn. Trường hợp không có kết luận của hội đồng chuyên môn thì phải có hồ sơ, chứng từ y tế chứng minh nguyên nhân tai biến.

- Bản sao hồ sơ bệnh án và các chứng từ có liên quan để làm căn cứ trả tiền bồi thường.

5. Quyền và nghĩa vụ của cơ sở khám chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh

Quyền và nghĩa vụ của cơ sở khám chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh theo Điều 8 Nghị định 102/2011/NĐ-CP như sau:

* Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

- Lựa chọn doanh nghiệp bảo hiểm để tham gia bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

- Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm giải thích, cung cấp các thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm.

- Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm giảm mức phí bảo hiểm cho thời gian còn lại của hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp có sự thay đổi những yếu tố làm cơ sở tính phí bảo hiểm dẫn đến giảm các rủi ro được bảo hiểm.

- Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường nhanh chóng, đầy đủ và kịp thời theo hợp đồng bảo hiểm.

- Được quyền thương thảo thỏa thuận bồi thường với người bệnh theo quy định tại điểm d khoản 2 Điều 9 Nghị định 102/2011/NĐ-CP.

- Các quyền khác theo quy định của pháp luật.

* Nghĩa vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

- Cung cấp đầy đủ và trung thực những nội dung theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm khi mua bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

- Tạo điều kiện thuận lợi để doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra tình trạng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trang thiết bị hành nghề trước khi ký hợp đồng bảo hiểm.

- Đóng phí bảo hiểm đầy đủ và đúng thời hạn theo hợp đồng đã thỏa thuận.

- Trường hợp có sự thay đổi những yếu tố làm cơ sở để tính phí bảo hiểm dẫn đến tăng, giảm các rủi ro được bảo hiểm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải kịp thời thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm để áp dụng mức phí bảo hiểm phù hợp cho thời gian còn lại của hợp đồng bảo hiểm.

- Cung cấp hồ sơ bồi thường theo quy định tại Điều 7 Nghị định 102/2011/NĐ-CP.

- Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

6. Quyền và nghĩa vụ của doanh nghiệp cung cấp bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh

Quyền và nghĩa vụ của doanh nghiệp cung cấp bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh theo Điều 9 Nghị định 102/2011/NĐ-CP như sau:

* Quyền của doanh nghiệp bảo hiểm:

- Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp đầy đủ và trung thực những thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm đã được quy định trong hợp đồng bảo hiểm; xem xét tình trạng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm.

- Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nộp thêm phí bảo hiểm cho thời gian còn lại của hợp đồng bảo hiểm, khi có sự thay đổi những yếu tố làm cơ sở để tính phí bảo hiểm dẫn đến tăng các rủi ro được bảo hiểm.

- Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp đầy đủ hồ sơ bồi thường theo quy định tại Điều 7 Nghị định 102/2011/NĐ-CP.

- Từ chối giải quyết bồi thường đối với những trường hợp không thuộc trách nhiệm bảo hiểm theo quy định tại Nghị định 102/2011/NĐ-CP và theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

- Các quyền khác theo quy định của pháp luật.

* Nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm:

- Tư vấn và cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm và giải thích rõ Quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm nhận được thông báo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về sự thay đổi những yếu tố làm cơ sở để tính phí bảo hiểm dẫn đến giảm các rủi ro được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm xác định việc giảm phí bảo hiểm cho thời gian còn lại của hợp đồng bảo hiểm và hoàn trả số tiền chênh lệch cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Bồi thường đầy đủ và kịp thời theo hợp đồng bảo hiểm cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trong thời hạn 07 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ bồi thường theo quy định tại Điều 7 Nghị định 102/2011/NĐ-CP, doanh nghiệp bảo hiểm phải có văn bản chấp thuận hoặc không chấp thuận việc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thương thảo, thỏa thuận bồi thường cho người bệnh. 

Sau 07 ngày nếu doanh nghiệp bảo hiểm không có ý kiến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền thương thảo, thỏa thuận bồi thường cho người bệnh.

- Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ bồi thường, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trừ trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm có thỏa thuận khác.

- Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm trích một phần doanh thu thực thu phí bảo hiểm gốc bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh để xây dựng cơ sở dữ liệu về bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

Bộ Tài chính hướng dẫn mức trích, cơ chế quản lý, sử dụng, thanh toán, quyết toán kinh phí xây dựng cơ sở dữ liệu về bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

- Thực hiện chế độ báo cáo nghiệp vụ theo hướng dẫn của Bộ Tài chính.

- Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

7. Nguồn kinh phí mua bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh

Nguồn kinh phí mua bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh theo Điều 10 Nghị định 102/2011/NĐ-CP như sau:

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập kinh phí mua bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự chi trả.

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị sự nghiệp công lập mà nguồn thu sự nghiệp bảo đảm toàn bộ hoặc một phần chi thường xuyên thì kinh phí mua bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng trong nguồn thu sự nghiệp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị sự nghiệp có nguồn thu sự nghiệp thấp và đơn vị sự nghiệp không có nguồn thu được ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên thì kinh phí mua bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng từ kinh phí ngân sách nhà nước cấp.