Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh có thể kiểm tra đột xuất tại cơ sở khám chữa bệnh hay không? Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh có những chức năng nhiệm vụ gì?

Nội dung chính

• Các cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm gì trong việc giám định bảo hiểm y tế ?
• Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh có những chức năng nhiệm vụ gì?
• Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh có thể kiểm tra đột xuất tại cơ sở khám chữa bệnh hay không?

Các cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm gì trong việc giám định bảo hiểm y tế ?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 10 quy trình giám định bảo hiểm y tế quy định quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội; giám định BHYT tại cơ sở KCB; giám định BHYT tại nơi công tác, cư trú của người bệnh được ban hành kèm theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 quy định về trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh đối với giám định bảo hiểm y tế (BHYT) như sau:

"Điều 10. Trách nhiệm tổ chức thực hiện

2. Trách nhiệm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2.1. Cung cấp kịp thời, đầy đủ, chính xác hồ sơ, tài liệu phục vụ công tác giám định BHYT:

a) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: cung cấp hồ sơ tài liệu quy định tại Điểm 1.1, Khoản 1, Điều 1 Quy định này: trong vòng 5 ngày làm việc khi có kết quả trúng thầu thuốc, vật tư y tế hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác hoặc có thay đổi, điều chỉnh danh mục, mức giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT gửi các tài liệu quy định tại Điểm 1.1, Khoản 1, Điều 1 Quy định này cùng hồ sơ đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện các Đề án, Hợp đồng liên doanh, liên kết, hỗ trợ chuyên môn cung cấp các hồ sơ quy định tại Điểm 2.1, Khoản 2, Điều 1 Quy định này 10 ngày làm việc trước khi thực hiện.

c) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cung cấp dữ liệu điện tử về khám bệnh, chữa bệnh ngày khi người bệnh ra viện; Cung cấp Bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh kèm theo hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan khi cơ quan BHXH tổ chức giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Đối với Hồ sơ quy định tại Điểm 1.2 và Điểm 1.3, Khoản 1, Điều 2 Quy định này: cung cấp theo quy định của Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam.

2.2. Sắp xếp, lưu trữ hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT đảm bảo cho việc rút mẫu giám định kịp thời theo yêu cầu của cơ quan BHXH;"

Tải về mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất 2023: Tại Đây

Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh có những chức năng nhiệm vụ gì?

Theo khoản 2 Điều 9 quy trình giám định bảo hiểm y tế quy định quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội; giám định BHYT tại cơ sở KCB; giám định BHYT tại nơi công tác, cư trú của người bệnh được ban hành kèm theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 quy định về bố trí, phân công giám định viên BHYT:

"Điều 9. Bố trí, phân công giám định viên BHYT

2. Bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2.1. Nhiệm vụ

a) Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án trong danh sách mẫu để thực hiện công tác giám định.

b) Tổ chức thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định tại Chương II Quy định này.

c) Tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu hoặc giảm trừ theo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH.

2.2. Cơ cấu tổ chức

Tùy theo số lượng, trình độ chuyên môn của giám định viên, số lượng hồ sơ, số tiền đề nghị thanh toán trong quý, đặc điểm địa lý của tỉnh để bố trí nhân lực thực hiện công tác giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đảm bảo thời gian và hiệu quả của mô hình giám định tập trung:

a) Bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tổ chức thành nhiều nhóm nhỏ từ 4 - 6 giám định viên. Mỗi nhóm tối thiểu có 1 bác sỹ để thực hiện giám định tính hợp lý của chỉ định khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp địa phương không đủ bác sỹ bố trí vào tất cả các nhóm thì tập trung các vướng mắc về chuyên môn để cử viên chức có trình độ bác sỹ hỗ trợ trực tiếp hoặc gián tiếp.

b) Đối với các huyện xa trung tâm tỉnh, thành lập các nhóm giám định theo cụm từ 2 đến 3 huyện liền kề để thực hiện giám định tập trung"

Căn cứ quy định tại Điều 9 trên thì tại đây chỉ nêu lên nhiệm vụ của bộ phần giám định cơ sở khám chữa bệnh thôi không hề quy định về cách thực hiện kiểm tra của bộ phận giám định. Theo đó bộ phận giám định có nhiệm vụ phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án trong danh sách mẫu; tổ chức thực hiện công tác giám định, tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu hoặc giảm trừ theo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH.

Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh

Bộ phận giám định cơ sở khám chữa bệnh có thể kiểm tra đột xuất tại cơ sở khám chữa bệnh hay không?

Theo khoản 1 Điều 3 quy trình giám định bảo hiểm y tế quy định quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội; giám định BHYT tại cơ sở KCB; giám định BHYT tại nơi công tác, cư trú của người bệnh được ban hành kèm theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 quy định về giám định theo tỷ lệ như sau:

“Điều 3. Giám định theo tỷ lệ

1. Nội dung và nguyên tắc thực hiện

...

1.2. Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

1.3. Nguyên tắc chọn mẫu giám định tỷ lệ

...

d) Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Đoàn Kiểm tra thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định số lượng hồ sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu. Mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trước đó."

Như vậy theo nội dung tại quy định trên thì có thể thấy rằng bộ phận giám định BHYT vẫn có thể thực hiện việc kiểm tra đột xuất tại cơ sở khám chữa bệnh.