Được đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại những tuyến nào? Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính có được hưởng BHYT?

Nội dung chính

• Được đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại những tuyến nào?
• Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính có được hưởng Bảo hiểm y tế không?
• Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh gồm những gì?

Được đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại những tuyến nào?

Đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 như sau:

Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

Như vậy, theo quy định trên, người tham gia bảo hiểm y tế có thể đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại:

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã,

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện hoặc tương đương.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương: trường hợp này thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Lưu ý: Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Được đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại những tuyến nào? (Hình từ Internet)

Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính có được hưởng Bảo hiểm y tế không?

Căn cứ điểm a khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

...

10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.

Đồng thời, căn cứ Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Và hướng dẫn tại Công văn 3181/BYT-BH năm 2019 về việc nhận khám bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính do Bộ Y tế ban hành, cụ thể:

1. Theo quy định tại Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (Sau đây viết tắt là Nghị định số 146), nội dung hợp đồng KBCB BHYT giữa cơ sở KBCB và cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) được lập theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Tùy theo điều kiện của cơ sở KBCB mà cơ quan BHXH và cơ sở KBCB thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng, trong đó có cả thống nhất việc triển khai khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ, nhưng không trái quy định của pháp luật về BHYT, về lao động, về KBCB.

Khoản 10 Điều 27 Nghị định số 146 đã quy định thanh toán chi phí KBCB đối với cơ sở KBCB có tổ chức KBCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ, theo đó người có thẻ BHYT đến KBCB được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT.

Như vậy quy định việc triển khai KBCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ, ngoài giờ hành chính của các cơ sở KBCB hiện nay đã được ban hành đầy đủ. Tuy nhiên, việc có hay không tổ chức KBCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ, ngoài giờ hành chính lại phụ thuộc vào cơ sở KBCB dựa trên điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất của các cơ sở KBCB này hoặc phụ thuộc vào cơ quan BHXH, nhất là trong việc thống nhất thanh toán, thời gian làm thêm giờ quá thời gian quy định của pháp luật về lao động mang tính đặc thù của ngành y tế.

Từ những quy định trên, có thể thấy, trường hợp khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính vẫn được hưởng Bảo hiểm y tế nếu người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ, ngoài giờ hành chính.

Ngoài ra, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không tổ chức khám chữa bệnh ngoài giờ thì người có thẻ bảo hiểm y tế vẫn được hưởng Bảo hiểm y tế trong trường hợp được cấp cứu.

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh gồm những gì?

Theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh gồm có:

(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP);

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

(2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.