Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến thì có được bảo hiểm y tế thanh toán chi trả không? Mức thanh toán như thế nào?

Nội dung chính

• Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến là gì?
• Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến có được bảo hiểm y tế thanh toán chi trả không? Mức hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?
• Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế?

Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến là gì?

Hiện tại không có quy định cụ thể thế nào là khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến cũng như các trường hợp về khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và điểm đ khoản 2 Điều 41 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về các trường hợp được xác định là khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế bao gồm:

(1) Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

(2) Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

(3) Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

(4) Trường hợp cấp cứu:

Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

(5) Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, những trường hợp không xác định là khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế thì được xem là khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến như:

- Chuyển tuyến điều trị từ huyện lên tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ.

- Đăng ký bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh tại huyện này, tỉnh này nhưng đi khám bệnh, chữa bệnh tại huyện khác, tỉnh khác. 

Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến

Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến có được bảo hiểm y tế thanh toán chi trả không? Mức hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế, sửa đổi 2014 quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

[...]

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

[...]”

Như vậy, trường hợp ông bạn đăng ký bảo hiểm y tế tại bệnh viện huyện nhưng khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện Sài Gòn vẫn được hưởng bảo hiểm y tế với mức:

- 40% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến trung ương.

- 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước với bện viện tuyến tỉnh.

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh với bệnh viện tuyến huyện.

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế?

Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:

(1) Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

(2) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Khám sức khỏe.

(4) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.”

(10) Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. 

Như vậy, nếu việc khám bệnh, chữa bệnh thuộc vào những trường hợp nêu trên thì không được bảo hiểm y tế thanh toán, chi trả.