Mức hưởng bảo hiểm khi khám chữa bệnh trái tuyến được pháp luật quy định như thế nào? Những hành vi nào bị nghiêm cấm khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế?

Xin chào Ban tư vấn THƯ VIỆN PHÁP LUẬT, tôi có thắc mắc về trường hợp là mức hưởng bảo hiểm khi khám chữa bệnh trái tuyến được quy định như thế nào? Những hành vi nào bị nghiêm cấm khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế? Mong được giải đáp thắc mắc sớm nhất, xin cảm ơn!

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi ( được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa (được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Mức hưởng bảo hiểm khi khám chữa bệnh trái tuyến

Mức hưởng bảo hiểm khi khám chữa bệnh trái tuyến

Các hành vi bị nghiêm cấm khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế

Căn cứ theo Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định các hành vi bị nghiêm cấm như sau:

- Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của Luật này.

- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.

- Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.

- Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.

- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Mức hưởng bảo hiểm khi khám chữa bệnh trái tuyến được quy định như thế nào?

Mức hưởng bảo hiểm khi khám chữa bệnh trái tuyến được quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

"15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này."

Như vậy, khi khám chữa bệnh trái tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ chi trả cho chị chi phí điều trị nội trú. Nếu khám, chữa bệnh ngoại trú thì không được hưởng.

Đi đến trang Tìm kiếm nội dung Tư vấn pháp luật - Bảo hiểm y tế

Nguyễn Anh Hương Thảo

Bảo hiểm y tế
Khám chữa bệnh
Khám chữa bệnh trái tuyến
Căn cứ pháp lý
Đặt câu hỏi

Quý khách cần hỏi thêm thông tin về Bảo hiểm y tế có thể đặt câu hỏi tại đây.

TÌM KIẾM LIÊN QUAN
Bảo hiểm y tế Khám chữa bệnh Khám chữa bệnh trái tuyến
MỚI NHẤT
Pháp luật
Cựu chiến binh được hưởng chế độ bảo hiểm y tế 100% thì có được miễn đóng bảo hiểm y tế ở công ty không? Nếu không được thì mức đóng bảo hiểm y tế thực hiện thế nào?
Pháp luật
Cơ sở khám bệnh chữa bệnh cần phải đáp ứng các điều kiện chung như thế nào để được cấp Giấy phép hoạt động?
Pháp luật
Đã có Thông tư 22 2024 TT BYT quy định về mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người có thẻ BHYT?
Pháp luật
Nhà nước hỗ trợ mua bảo hiểm y tế cho gia đình làm nông lâm ngư nghiệp không? Mức hưởng bảo hiểm y tế của hộ gia đình nông lâm ngư nghiệp là bao nhiêu?
Pháp luật
Cách xác định giá dịch vụ khám chữa bệnh theo phương pháp chi phí áp dụng từ ngày 17 10 2024?
Pháp luật
Phương pháp định giá dịch vụ khám chữa bệnh từ 17 10 2024 theo Thông tư 21 2024 TT-BYT như thế nào?
Pháp luật
Sinh viên ra trường mua BHYT ở đâu theo quy định? Nơi mua thẻ BHYT tự nguyện hộ gia đình và hồ sơ mua BHYT tự nguyện cần những gì?
Pháp luật
Đã có Thông tư 21 2024 TT-BYT quy định phương pháp định giá dịch vụ khám bệnh chữa bệnh đúng không?
Pháp luật
Người lao động làm thời vụ có được đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp không?
Pháp luật
Mẫu giấy cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức 01/BV2 theo Thông tư 32/2023/TT-BYT?
Xem thêm...
Chủ quản: Công ty THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Giấy phép số: 27/GP-TTĐT, do Sở TTTT TP. HCM cấp ngày 09/05/2019.
Chịu trách nhiệm chính: Ông Bùi Tường Vũ - Số điện thoại liên hệ: 028 3930 3279
Địa chỉ: P.702A , Centre Point, 106 Nguyễn Văn Trỗi, P.8, Q. Phú Nhuận, TP. HCM;
Địa điểm Kinh Doanh: Số 17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q3, TP. HCM;
Chứng nhận bản quyền tác giả số 416/2021/QTG ngày 18/01/2021, cấp bởi Bộ Văn hoá - Thể thao - Du lịch
Thông báo
Bạn không có thông báo nào