Dự kiến bổ sung quy định về tổ chức giám định bảo hiểm y tế? Điều kiện bổ nhiệm giám định viên bảo hiểm y tế là gì?

Nội dung chính

• Giám định bảo hiểm y tế và giám định viên bảo hiểm y tế là gì?
• Định hướng về tổ chức giám định bảo hiểm y tế như thế nào?
• Điều kiện bổ nhiệm giám định viên bảo hiểm y tế được đề xuất thế nào?

Giám định bảo hiểm y tế và giám định viên bảo hiểm y tế là gì?

Theo đề xuất tại khoản 5 Điều 2 Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế tải định nghĩa, giám định bảo hiểm y tế là hoạt động kiểm tra, kiểm soát thanh toán nhằm đánh giá tính sự hợp lý của các dịch vụ y tế được cung cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí của các dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Và giám định viên bảo hiểm y tế là viên chức làm công tác giám định theo chức danh nghề nghiệp do Nhà nước quy định theo khoản 6 Điều 2 Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế tải.

Dự kiến bổ sung quy định về tổ chức giám định bảo hiểm y tế? Điều kiện bổ nhiệm giám định viên bảo hiểm y tế là gì? (Hình ảnh từ Internet)

Định hướng về tổ chức giám định bảo hiểm y tế như thế nào?

Tổ chức giám định bảo hiểm y tế được hiểu là các tổ chức được thành lập để làm công tác giám định bảo hiểm một cách công khai, minh bạch, khách quan, kịp thời, chính xác và đảm bảo lợi ích của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế. Tuân thủ quy định pháp luật về bảo hiểm y tế và các quy định pháp luật liên quan.

Đề xuất tại Điều 42 Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế tải, tổ chức giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

- Tổ chức giám định bảo hiểm y tế do Nhà nước thành lập, thuộc BHXH Việt Nam;

- Và tổ chức giám định bảo hiểm y tế do tổ chức, cá nhân trong nước, nước ngoài thành lập giám định bảo hiểm y tế bổ sung do doanh nghiêp bảo hiểm thực hiện theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm.

Đối với tổ chức giám định bảo hiểm y tế do Nhà nước thành lập, có các quyền và nghĩa vụ theo đề xuất tại Điều 43 Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế tải, sau đây:

(1) Quyền của cơ quan thực hiện giám định bảo hiểm y tế

- Được cung cấp thông tin đầy đủ và kịp thời về chi phí các dịch vụ y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh từ các cơ sở cung ứng dịch vụ.

- Kiểm tra dịch vụ y tế đã được cung cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế.

- Đề nghị cơ sở cung cấp dịch vụ y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh giải trình, làm rõ thông tin khi cần thiết.

- Từ chối đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với các chi phí không đúng quy định;

- Kiến nghị với các cơ quan thẩm quyền để bổ sung, sửa đổi chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và các chính sách có liên quan.

- Kiến nghị với các cơ quan chức năng để xử lý vi phạm pháp luật trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo thẩm quyền.

- Trưng cầu ý kiến chuyên gia có chuyên môn liên quan khi cần thiết.

(2) Nghĩa vụ của cơ quan thực hiện giám định bảo hiểm y tế:

- Thực hiện giám định bảo hiểm y tế nhằm bảo đảm quyền lợi của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế; chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định;

- Định kỳ hàng quý hoặc đột xuất theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế báo cáo kết quả, vướng mắc trong thực hiện nhiệm vụ giám định và bảo đảm quyền, nghĩa vụ của các bên liên quan trong cung ứng dịch vụ y tế và chi trả bảo hiểm y tế;

- Đảm bảo việc chia sẻ thông tin, dữ liệu về kết quả giám định với các cơ quan, đơn vị theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các Luật liên quan.

Điều kiện bổ nhiệm giám định viên bảo hiểm y tế được đề xuất thế nào?

Giám định viên bảo hiểm y tế để được bổ nhiệm làm công tác giám định bảo hiểm y tế cần đảm bảo các yêu cầu được đề xuất tại Điều 44 Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế tải như sau:

Điều kiện người làm công tác giám định

1. Giám định viên BHYT phải phù hợp với yêu cầu chức danh nghề nghiệp theo quy định của Luật viên chức nhà nước.

- Có sức khỏe, phẩm chất đạo đức tốt;

- Có trình độ đại học trở lên phù hợp với yêu cầu chức danh nghề nghiệp và lĩnh vực giám định y tế có liên quan;

- Đã qua thực tế hoạt động chuyên môn ở lĩnh vực được đào tạo thuộc lĩnh vực giám định từ đủ 05 năm trở lên tính từ ngày bổ nhiệm ngạch công chức, viên chức.

- Được đào tạo bồi dưỡng nghiệp vụ theo chương trình của BHXH Việt Nam.

2. Bộ Nội vụ chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế và BHXH VN ban hành quy định về chức danh nghề nghiệp với Giám định viên BHYT.

3. Chính phủ quy định lộ trình và các quy định cụ thể để người thực hiện nhiệm vụ giám định bảo hiểm y tế (Giám định viên BHYT) phải có chứng chỉ hành nghề thực hiện giám định bảo hiểm y tế.

Theo đó, giám định viên bảo hiểm y tế làm công tác giám định bảo hiểm y tế cần đảm bảo các yêu cầu theo quy định tại Luật Viên chức 2010 và các điều kiện theo nội dung đề xuất trên.