Quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong bao lâu?

Nội dung chính

• Quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong bao lâu?
• Tổng hợp chi đa tuyến ngoại tỉnh hằng quý được thực hiện ra sao?
• Tổng hợp chi đa tuyến ngoại tỉnh trong năm như thế nào?

Quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong bao lâu?

Thời gian thực hiện quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định tại Điều 33 Quy trình giám định bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là "Quy trình") ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

Cụ thể như sau:

Quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Phòng Giám định BHYT

1.1. Hằng quý, trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước và thuyết minh chi phí tăng giảm trong quý (Cn) của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Phòng Giám định BHYT xác định, cập nhật các chỉ tiêu trên Mẫu số C82-HD tại phần mềm Giám định; chủ trì phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính thực hiện quyết toán hằng quý với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định;

1.2. Trước ngày 15 tháng thứ hai mỗi quý, Phòng Giám định BHYT hoàn thành tổng hợp số liệu quyết toán theo Mẫu số C82-HD trên phần mềm Giám định, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính trên phần mềm KTTT.

2. Phòng Kế hoạch - Tài chính: trong thời hạn 05 ngày kể từ ngày nhận được số liệu quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo Mẫu C82-HD trên phần mềm KTTT, đối chiếu số tiền tạm ứng và kiểm tra các chỉ tiêu về số tiền thanh toán, in mẫu C82-HD từ phần mềm KTTT, phối hợp với Phòng Giám định BHYT để quyết toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Theo đó, các mốc thời gian bao gồm:

- Phòng Kế hoạch - Tài chính thực hiện quyết toán hằng quý: 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước và thuyết minh chi phí tăng giảm trong quý;

- Phòng Giám định BHYT tổng hợp số liệu quyết toán trước ngày 15 tháng thứ hai mỗi quý;

- Phòng Kế hoạch - Tài chính phối hợp với Phòng Giám định BHYT để quyết toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thời hạn 05 ngày kể từ ngày nhận được số liệu quyết toán.

Quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong bao lâu? (Hình từ Internet)

Tổng hợp chi đa tuyến ngoại tỉnh hằng quý được thực hiện ra sao?

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 36 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, việc tổng hợp chi đa tuyến ngoại tỉnh hằng quý được thực hiện như sau:

- Phòng Giám định BHYT:

+ Kiểm tra các trường hợp đa tuyến ngoại tỉnh đến chưa đủ điều kiện thông báo đa tuyến trong quý, hoàn thành việc giám định trước khi quyết toán, các trường hợp chưa đủ điều kiện được xác định trên phần mềm Giám định bảo hiểm y tế vào ngày 10 hằng tháng;

+ Trả lời yêu cầu giám định trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày tiếp nhận yêu cầu của BHXH tỉnh nơi phát hành thẻ trên phần mềm Giám định.

- Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo đa tuyến đi ngoài tỉnh quý trước, Phòng Giám định BHYT kiểm tra:

+ Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoài tỉnh, đề nghị giám định (nếu có);

+ Các trường hợp đa tuyến ngoại tỉnh đi quý trước được tổng hợp trên phần mềm Giám định vào ngày 25 của tháng thứ hai mỗi quý.

- Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận được thông báo các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tháng trước không tra cứu được dữ liệu phát hành thẻ BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân kiểm tra, xác định:

+ Các trường hợp không đúng với dữ liệu phát hành thẻ BHYT, cập nhật trên phần mềm Giám định;

+ Các trường hợp không có dữ liệu phát hành thẻ BHYT được thông báo trên phần mềm Giám định vào ngày 10 hằng tháng.

Tổng hợp chi đa tuyến ngoại tỉnh trong năm như thế nào?

Theo khoản 2 Điều 36 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, việc tổng hợp chi đa tuyến ngoại tỉnh trong năm được quy định như sau:

Tổng hợp chi đa tuyến ngoại tỉnh

...

2. Tổng hợp chi đa tuyến ngoại tỉnh trong năm

2.1. Chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu

2.1.1. Phòng Quản lý thu - Sổ, Thẻ: sau khi cập nhật danh sách đối tượng được trích chuyển kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu theo từng đơn vị quản lý đối tượng, chuyển số liệu tổng hợp từ phần mềm TST sang phần mềm KTTT để Phòng Kế hoạch - Tài chính thực hiện trích chuyển kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu; chuyển dữ liệu chi tiết sang phần mềm giám định để thực hiện thông báo đa tuyến ngoại tỉnh đến.

2.1.2. Phòng Kế hoạch - Tài chính: thực hiện chuyển kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu.

2.2. Chi thanh toán trực tiếp: trước ngày 15 tháng 02, Phòng Kế hoạch - Tài chính phối hợp với Phòng Giám định BHYT hoàn thành việc đối chiếu các hồ sơ thanh toán trực tiếp ngoại tỉnh năm trước, đảm bảo trùng khớp trên phần mềm KTTT và phần mềm Giám định.

2.3. Chi đa tuyến ngoại tỉnh

2.3.1. Ban Thực hiện chính sách BHYT cập nhật kết quả thẩm định quyết toán chi đa tuyến ngoại tỉnh đến trên phần mềm Thẩm định quyết toán tại Phụ biểu 05/CSYT ban hành kèm theo Quyết định số 1753/QĐ-BHXH ngày 30/12/2021 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành quy trình xét duyệt, thẩm định quyết toán trên phần mềm thẩm định quyết toán, lập báo cáo quyết toán, báo cáo tài chính, báo cáo tài chính quỹ bảo hiểm, báo cáo bổ sung thông tin tài chính trên phần mềm kế toán tập trung.

2.3.2. Căn cứ kết quả thẩm định trên Phụ biểu 05/CSYT, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến tổng hợp cùng với số chi chăm sóc sức khỏe ban đầu, số chi thanh toán trực tiếp ngoại tỉnh, lập bảng Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh theo Mẫu số C88-HD ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC trên phần mềm Giám định, chuyển sang phần mềm Thẩm định quyết toán để tổng hợp số liệu quyết toán năm.

Như vậy, việc tổng hợp chi đa tuyến BHYT ngoại tỉnh trong năm được thực hiện theo các nội dung nêu trên.

Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2023