Quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lần đầu

Quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lần đầu

Ngày 12/12/2022, BHXH Việt Nam ban hành Quyết định 3618/QĐ-BHXH về quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Theo đó, quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu được thực hiện như sau:

Quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lần đầu

* Bước 1: Cập nhật thông tin đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Sau khi nhận đủ hồ sơ đề nghị ký hợp đồng, BHXH tỉnh hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký tài khoản, cập nhật thông tin và danh mục theo các bảng định dạng tại Mẫu số 01/QTGĐ kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH lên Cổng tiếp nhận, bao gồm:

- Thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Danh mục các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, khoa hoặc bộ phận dược, đơn vị điều trị khác (nếu có);

- Danh sách người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế;

- Các danh mục: thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật;

- Danh mục thiết bị y tế để thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phẫu thuật, thủ thuật.

* Bước 2: Đối chiếu thông tin của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

BHXH tỉnh căn cứ các thông tin đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 45 Nghị định 109/2016/NĐ-CP để kiểm tra các thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cập nhật trên Cổng tiếp nhận và cung cấp trong hồ sơ đề nghị ký hợp đồng về:

- Số giấy phép hoạt động;

- Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật;

- Hình thức tổ chức, địa điểm hành nghề;

- Thời gian làm việc hằng ngày;

- Phân hạng, phân tuyến đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp không có thông tin đăng tải hoặc thông tin không thống nhất, thông báo bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

* Bước 3: Đối chiếu thông tin người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(1) Phần mềm Giám định tự động đối chiếu các thông tin trong danh sách người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, gồm:

(i) Họ tên, số chứng chỉ, thời gian hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp trùng khớp với thông tin trong cơ sở dữ liệu nhân viên y tế trên Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Cơ sở dữ liệu nhân viên y tế trên Hệ thống thông tin giám định BHYT được liên thông từ cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế, trường hợp Bộ Y tế chưa liên thông dữ liệu quốc gia về y tế với Bảo hiểm xã hội Việt Nam, BHXH tỉnh cập nhật thông tin người hành nghề đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế vào phần mềm Giám định;

(ii) Thời gian đăng ký hành nghề của người hành nghề tại nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không trùng lặp và thời gian di chuyển hợp lý giữa các địa điểm hành nghề theo quy định tại khoản 7 Điều 12 Nghị định 109/2016/NĐ-CP;

(iii) Phạm vi hoạt động chuyên môn của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, trưởng khoa lâm sàng, cận lâm sàng và số lượng người hành nghề cơ hữu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đúng với quy định tại khoản 4, 5, 7, 9 và 10 Điều 11 Nghị định 155/2018/NĐ-CP.

(2) BHXH tỉnh kiểm tra kết quả giám định tự động tại (1), thông báo với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

- Hoàn thiện thông tin người hành nghề đối với các trường hợp không đáp ứng yêu cầu tại (i), (ii);

- Không đủ điều kiện ký hợp đồng nếu không đáp ứng yêu cầu tại (iii).

* Bước 4: Khảo sát tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

BHXH tỉnh tổ chức khảo sát thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều địa điểm hành nghề thì khảo sát tất cả các địa điểm; các nội dung khảo sát bao gồm:

- Địa điểm hành nghề trên giấy phép hoạt động đúng với địa điểm đang hành nghề của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Bản sao các tài liệu trong hồ sơ đề nghị ký hợp đồng có thông tin đúng với bản chính lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Người được phân công thực hiện dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề theo quy định tại khoản 1 Điều 11 Nghị định 155/2018/NĐ-CP có chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo, có văn bản phân công thực hiện dịch vụ kỹ thuật của người có thẩm quyền;

- Các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, các chuyên khoa khám bệnh, khoa hoặc bộ phận dược, đơn vị điều trị khác (nếu có) và số giường được phê duyệt, số giường thực kê thuộc mỗi khoa, đơn vị điều trị khác không thay đổi so với thời điểm cấp giấy phép hoạt động; trường hợp thay đổi phải có quyết định của cấp có thẩm quyền;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết để hình thành khoa, phòng, đơn vị điều trị: phải có Đề án sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định tại khoản 4 Điều 44 Nghị định 151/2017/NĐ-CP;

- Đối chiếu thông tin người không tham gia BHXH, BHYT trên danh sách thống kê từ phần mềm Giám định với hợp đồng lao động, bảng lương hoặc bảng chấm công để xác định những người làm việc thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Kiểm tra điều kiện đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho người bệnh BHYT:

+ Bệnh viện có khoa Dược, nhân lực theo quy định tại các khoản 1, 2, 4 và 5 Điều 4, khoản 1 các Điều 7, 8, 9 và 11 Thông tư 22/2011/TT-BYT; phòng khám, trạm y tế và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT khác phải có thiết bị bảo quản, cấp phát thuốc, nhân lực theo quy định;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng hoặc đã có kết quả lựa chọn nhà thầu hoặc có kế hoạch mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo các hình thức pháp luật quy định đối với các thuốc, hóa chất, vật tư y tế trong danh mục dự kiến sử dụng cho người bệnh BHYT.

- Đánh giá điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

Căn cứ kết quả kiểm tra hồ sơ đề nghị ký hợp đồng và khảo sát tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, BHXH tỉnh đánh giá việc đáp ứng các điều kiện ký hợp đồng và xem xét ký hợp đồng hoặc không ký hợp đồng.

Trường hợp không ký hợp đồng phải trả lời bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và nêu rõ lý do.

* Bước 6: Hoàn thành thẩm định

BHXH tỉnh cập nhật số hợp đồng, thời gian thực hiện hợp đồng, bản chụp hợp đồng lên phần mềm Giám định ngay sau khi hợp đồng được ký kết.

Hồ sơ tài liệu thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lần đầu

Hồ sơ tài liệu thẩm định gồm toàn bộ hồ sơ đề nghị ký hợp đồng quy định tại khoản 1 Điều 16 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, điểm b khoản 2 Điều 2 Thông tư 09/2019/TT-BYT, cụ thể như sau:

- Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập;

- Danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản hoặc bản điện tử);

- Danh sách nhân lực đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đầy đủ thông tin theo quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP.

Xem thêm Quyết định 3618/QĐ-BHXH có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2023 và thay thế Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015.