08 nội dung thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được Bộ Y tế giải đáp

Cụ thể, ngày 14/6/2024, Bộ Y tế ban hành Công văn 3300/BYT-KCB hướng dẫn vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Giải đáp 08 nội dung thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

(1) Về vướng mắc khi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trong trường hợp xét nghiệm không thực hiện ngoại kiểm hoặc thực hiện không đầy đủ để đánh giá chất lượng (Xem chi tiết tại đây)

08 nội dung thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được Bộ Y tế giải đáp (Hình từ internet)

(2) Về việc bổ sung quy định mã tương đương đối với dịch vụ kỹ thuật:

Bộ Y tế tiếp tục thực hiện theo các quy định mã phiên tương đương; đối với kỹ thuật chưa có mã tương đương thì áp dụng theo các kỹ thuật có quy trình tương tự tại các vị trí cơ thể và quy trình tương tự. Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) đang phối hợp với chuyên ngành Nhi để cập nhật nội dung phiên tương đương và rà soát bổ sung bổ sung mã tương đương đối với dịch vụ kỹ thuật.

Đối với việc thanh toán chi phí liên quan đến dịch vụ kỹ thuật thuộc chuyên ngành Nhi nhưng thực hiện cho người lớn trước thời điểm Thông tư 22/2023/TT-BYT có hiệu lực: đề nghị áp dụng nguyên tắc thanh toán theo hướng dẫn quy định tại khoản 2 Điều 7 Thông tư 39/2018/TT-BYT (nay là Thông tư 22/2023/TT-BYT):

“Đối với các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật (trừ các dịch vụ chăm sóc đã tính trong chi phí ngày giường điều trị, các dịch vụ là một công đoạn đã được tính trong chi phí của dịch vụ khác) nhưng chưa được quy định mức giá: thanh toán theo số lượng thực tế các loại thuốc, vật tư đã sử dụng cho người bệnh và giá mua theo quy định của pháp luật”.

(3) Thời gian làm việc ghi trên Giấy phép hoạt động của cơ sở KCB không đúng hướng dẫn trong mẫu tại Phụ lục 21 ban hành kèm theo Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB và tại Phụ lục XII ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP quy định cấp chứng chỉ hành nghề:

Đề nghị Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cấp lại giấy phép hoạt động với thông tin về thời gian làm việc đúng quy định tại Nghị định 96/2023/NĐ-CP (trước đây là Nghị định 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016).

Thực tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện đúng quy định của pháp luật về KBCB, Bộ Y tế đề nghị cơ quan BHXH thực hiện và chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT.

(4) Cơ sở KCB có hình thức tổ chức là bệnh viện đa khoa nhưng các khoa lâm sàng vừa có chức năng khám, chữa bệnh ngoại trú vừa điều trị nội trú; các khoa lâm sàng vừa có chức năng KCB ngoại trú vừa thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng và thực hiện công tác dược, vật tư y tế; bệnh viện không có Khoa khám bệnh riêng mà khám bệnh ngoại trú tại các khoa điều trị nội trú; các khoa lâm sàng không điều trị nội trú mà chỉ có các bàn khám chuyên khoa.

- Ngày 19/09/1997, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký ban hành Quy chế bệnh viện, trong đó phần 1 - Quy chế tổ chức bệnh viện đã quy định: “Bộ máy tổ chức các phòng các khoa trong Bệnh viện, viện nghiên cứu có giường bệnh, (gọi chung là Bệnh viện) đa khoa và chuyên khoa hạng I, II, III do giám đốc Bệnh viện tham khảo mô hình tổ chức trong tài liệu này để đề nghị cấp có thẩm quyền quyết định - Bệnh viện chuyên khoa tham khảo phần tổ chức của Bệnh viện đa khoa.”

- Để bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh mà không lạm dụng, trục lợi, Bộ Y tế đề nghị Cơ quan BHXH Việt Nam thực hiện và chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện thanh toán chi phí KBCB BHYT cho cơ sở KBCB.

Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) đang tiến hành sửa đổi Quy chế bệnh viện cho phù hợp với thực tiễn và quá trình phát triển của hệ thống khám bệnh, chữa bệnh.

(5) Cơ sở khám chữa bệnh thay đổi phạm vi hoạt động, quy mô giường bệnh nhưng không thay đổi giấy phép hoạt động theo quy định tại khoản 3, Điều 44 Luật Khám chữa bệnh 2009:

Bệnh viện đa khoa tuyến huyện sau khi được cấp có thẩm quyền điều chỉnh sáp nhập các khoa với nhau không còn đủ điều kiện lả bệnh viện đa khoa theo quy định tại khoản 5 Điều 11 Nghị định 155/2018/NĐ-CP , nhưng chưa điều chỉnh Giấy phép hoạt động. Bệnh viện thay đổi quy mô giường bệnh nhưng không được cấp lại giấy phép hoạt động, nhất là bệnh viện tư nhân kê thêm nhiều giường bệnh so với số giường được phê duyệt.

Bộ Y tế đề nghị Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương chỉ đạo các bệnh viện làm hồ sơ đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động khi thay đổi phạm vi hoạt động và quy mô giường bệnh theo đúng quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

(6) Vướng mắc trong việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học phẫu thuật:

DVKT “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật”, Số thứ tự 1744, Phụ lục III, Thông tư 39/2018/TT-BYT là DVKT đã được quy định mức giá cụ thể tại Thông tư 39/2018/TT-BYT.

Do vậy, căn cứ quy định tại khoản 1, Điều 7 Thông tư 39/2018/TT-BYT nêu trên, giá thanh toán BHYT đối với DVKT “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật” theo mức giá được quy định tại Thông tư, hiện tại áp dụng theo giá quy định tại Thông tư 13/2019/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 39/2018/TT-BYT.

Tuy nhiên, DVKT “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật” chưa có tên trong Danh mục chuyên môn kỹ thuật theo các Thông tư: 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013; 21/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017; 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế.

Đồng thời, theo Quyết định 7435/QĐ-BYT ngày 14/12/2018 của Bộ Y tế ban hành Danh mục các DVKT KCB được xếp tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí thực hiện theo Thông tư 39/2018/TT-BYT, chưa có DVKT nào tại các Thông tư: 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013; 21/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017; 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 được xếp tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí thực hiện với DVKT “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật” tại Thông tư 39/2018/TT-BYT.

Thực tế, việc chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật là cần thiết, ngoài các căn cứ là quy trình kỹ thuật còn căn cứ vào thực tế khi phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật khi thực hiện kỹ thuật vào đến cơ quan đích, nhận thấy có những điểm nghi ngờ thì chỉ định làm mô bệnh học để chẩn đoán chính xác, phát hiện sớm, tránh bỏ sót bệnh, xử lý kịp thời ca bệnh, tăng hiệu quả điều trị. Bộ Y tế đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giám định không có lãng phí, lạm dụng, trục lợi thì thực hiện thanh toán chi phí KBCB BHYT theo quy định. Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, hoàn thiện, sớm ban hành Danh mục và quy trình thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh.

(7) Về thanh toán tiền giường bệnh tại các PKĐKKV:

Bộ Y tế đã có Công văn 8253/BYT-KCB ngày 28/12/2023 hướng dẫn nội dung này, đề nghị BHXH Việt Nam thực hiện và chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện.

(8) Vướng mắc trong phân công y sĩ, điều dưỡng viên hạng 4 thực hiện một số dịch vụ kỹ thuật

Ngày 10/1/2024, Bộ Y tế đã ban hành Công văn 129/BYT-KCB về phạm vi hoạt động chuyên môn của điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật PHCN; tại văn bản này Bộ Y tế đã giải thích rõ các căn cứ cơ sở pháp lý và thực tiễn điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật PHCN; Vì vậy, liên quan phạm vi hoạt động chuyên môn của điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật PHCN, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

- Trước thời điểm Thông tư 32/2023/TT-BYT và Nghị định 96/2023/NĐ-CP có hiệu lực: Điều dưỡng hạng IV đã được đào tạo theo quy định tại Thông tư 46/2013/TT-BYT; Thông tư 31/2021/TT-BYT; đồng thời được người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở cho phép thực hiện bằng văn bản theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 11 Nghị định 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế và được BHYT thanh toán.

Đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thanh toán dịch vụ PHCN mà Cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) một số tỉnh, thành phố đã tạm dừng chưa thanh toán KBCB BHYT đối với dịch vụ kỹ thuật PHCN do Điều dưỡng hạng IV đã thực hiện theo đề nghị của các cơ sở KBCB, Hiệp hội bệnh viện tư nhân Việt Nam và một số Hội chuyên ngành theo ý kiến của Bộ Y tế tại Công văn 129/BYT-KCB ngày 10/1/2024 và theo đúng quy định của Luật ban hành văn bản quy phạm pháp luật là áp dụng văn bản có hiệu lực pháp lý cao hơn là Nghị định 155/2018/NĐ-CP.

- Sau thời điểm Thông tư 32/2023/TT-BYT và Nghị định 96/2023/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn Luật Khám chữa bệnh 2023 liên quan có hiệu lực: Phạm vi hoạt động chuyên môn của điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật PHCN thực hiện theo quy định tại Thông tư 32/2023/TT-BYT, Nghị định 96/2023/NĐ-CP và các văn bản khác có liên quan.