Bị tổn thương cơ thể bao nhiều phần trăm thì được bồi thường bảo hiểm? Thời hạn bồi thường bảo hiểm là khi nào?

Nội dung chính

• Bị tổn thương cơ thể bao nhiều phần trăm thì được bồi thường bảo hiểm?
• Thời hạn bồi thường bảo hiểm cho người bị tổn thương cơ thể là khi nào?
• Doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường bảo hiểm chậm bị xử phạt hành chính bao nhiêu?

Bị tổn thương cơ thể bao nhiều phần trăm thì được bồi thường bảo hiểm?

Căn cứ theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 Thông tư 67/2023/TT-BTC về quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn như sau:

Quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm

Quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm là một bộ phận của hợp đồng bảo hiểm. Quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm phải đáp ứng các quy định tại khoản 2 Điều 87 Luật Kinh doanh bảo hiểm và các quy định sau:

1. Trường hợp quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm có quy định về quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn thì phải đảm bảo:

a) Quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn được xem xét chi trả khi xảy ra một trong các trường hợp sau:

- Người được bảo hiểm bị mất, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của: hai tay; hoặc hai chân; hoặc một tay và một chân; hoặc hai mắt; hoặc một tay và một mắt; hoặc một chân và một mắt. Trong trường hợp này, mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của tay được tính từ cổ tay trở lên; mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của chân được tính từ mắt cá chân trở lên; mất hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của mắt được hiểu là mất hoàn toàn hoặc mù hoàn toàn;

- Người được bảo hiểm bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên theo xác nhận của cơ quan y tế hoặc Hội đồng giám định Y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc tổ chức giám định y tế hợp pháp được doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài chấp thuận.

b) Việc chứng nhận người được bảo hiểm bị mất hoàn toàn bộ phận cơ thể (tay, chân hoặc mắt) có thể được thực hiện ngay sau khi sự kiện bảo hiểm xảy ra hoặc sau khi kết thúc việc điều trị.

Việc chứng nhận bị liệt hoàn toàn và không thể phục hồi chức năng của các bộ phận cơ thể hoặc mù hoàn toàn hoặc bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên được thực hiện không sớm hơn 180 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm hoặc từ ngày bệnh lý được chẩn đoán.

c) Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài có thể bổ sung quy định về các trường hợp khác nhằm gia tăng quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn cho người được bảo hiểm so với các trường hợp quy định tại điểm a, điểm b khoản này.

Như vậy, người được bảo hiểm bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên sẽ được bồi thường bảo hiểm khi

- Có xác nhận của cơ quan y tế hoặc Hội đồng giám định Y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

- Hoặc có xác nhận củatổ chức giám định y tế hợp pháp được doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài chấp thuận.

Việc chứng nhận bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên được thực hiện không sớm hơn 180 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm hoặc từ ngày bệnh lý được chẩn đoán.

Bị tổn thương cơ thể bao nhiều phần trăm thì được bồi thường bảo hiểm? (Hình từ Internet)

Thời hạn bồi thường bảo hiểm cho người bị tổn thương cơ thể là khi nào?

Theo quy định tại Điều 31 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 về thời hạn bồi thường, trả tiền bảo hiểm như sau:

Thời hạn bồi thường, trả tiền bảo hiểm

1. Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài phải bồi thường, trả tiền bảo hiểm theo thời hạn đã thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm. Trường hợp không có thỏa thuận về thời hạn thì doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài phải bồi thường, trả tiền bảo hiểm trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ về yêu cầu bồi thường, trả tiền bảo hiểm.

2. Trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài chậm bồi thường, trả tiền bảo hiểm theo quy định tại khoản 1 Điều này thì phải trả lãi đối với số tiền chậm trả tương ứng với thời gian chậm trả. Lãi suất đối với số tiền chậm trả được xác định theo thỏa thuận của các bên theo quy định của Bộ luật Dân sự.

Như vậy, pháp luật không có quy định cụ thể về thời hạn bồi thường bảo hiểm cho người bị tổn thương cơ thể. Thời hạn bồi thường sẽ được thực hiện theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Trong trường hợp không có thỏa thuận thì doanh nghiệp bảo hiểm phải bồi thường bảo hiểm trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ về yêu cầu bồi thường bảo hiểm.

Nếu doanh nghiệp bảo hiểm chậm bồi thường bảo hiểm thì phải trả lãi đối với số tiền chậm trả tương ứng với thời gian chậm trả.

Doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường bảo hiểm chậm bị xử phạt hành chính bao nhiêu?

Theo Điều 14 Nghị định 98/2013/NĐ-CP quy định về mức xử phạt đối với hành vi vi phạm các quy định về bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm như sau:

Xử phạt đối với hành vi vi phạm các quy định về bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm

1. Phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 30.000.000 đồng đối với hành vi giải quyết bồi thường cho khách hàng chậm theo quy định của pháp luật.

...

Như vậy, hành vi giải quyết bồi thường cho khách hàng chậm theo quy định của pháp luật sẽ bị xử phạt hành chính số tiền từ 20.000.000 đồng đến 30.000.000 đồng.

Tuy nhiên, mức xử phạt trên là mức phạt đối với cá nhân theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 3 Nghị định 98/2013/NĐ-CP được sửa đổi bởi điểm a khoản 2 Điều 2 Nghị định 80/2019/NĐ-CP.

Đối với tổ chức thì mức phạt tiền bằng 02 lần mức phạt tiền đối với cá nhân khi cùng hành vi vi phạm.

Cho nên, doanh nghiệp bảo hiểm có hành vi giải quyết bồi thường cho khách hàng chậm theo quy định của pháp luật sẽ bị xử phạt hành chính số tiền từ 40.000.000 đồng đến 60.000.000 đồng.