Trẻ em dưới 6 tuổi có được khám chữa bệnh ở bất cứ cơ sở y tế không? Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi được quy định như thế nào?

Nội dung chính

• Trẻ nhỏ dưới 6 tuổi có thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế không?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi khám chữa bệnh đúng tuyến
• Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi khám chữa bệnh không đúng tuyến

Trẻ nhỏ dưới 6 tuổi có thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế không?

Trẻ nhỏ dưới 6 tuổi được khám chữa bệnh ở bất cứ cơ sở y tế

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

- Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

Do đó, con bạn là trẻ dưới 6 tuổi nên sẽ được Ngân sách nhà nước cấp thẻ theo quy định tại điểm e khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo y tế sửa đổi 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi đi đúng tuyến sẽ là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

“a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này.“

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi khám chữa bệnh không đúng tuyến

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo y tế sửa đổi 2014:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

Như vậy, theo quy định trên thì trẻ em khi đi khám trái tuyến thì vẫn được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế, tuy nhiên, mức hưởng thấp hơn.

Trong trường hợp của bạn, do bạn không nêu rõ là đưa con đi khám, chữa bệnh ở tuyến nào nên chúng tôi chia các trường hợp như sau:

+ Thứ nhất, nếu bạn cho con đi khám trái tuyến huyện thì vẫn được hưởng tối đa mức quyền lợi trên thẻ bảo hiểm y tế cả điều trị nội trú lẫn điều trị ngoại trú.

+ Thứ hai, nếu bạn cho con đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương thì mức hưởng đối với tuyến tỉnh và tuyến trung ương tương ứng là 60% và 40% với điều kiện phải nằm lại viện điều trị.

+ Thứ ba, nếu bạn cho con đi khám trái tuyến tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương mà không nằm lại viện thì gia đình sẽ phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Với trường hợp của bạn, bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi có thể được sử dụng thăm khám chữa bệnh tại bất cứ cơ sở y tế nào. Tuy nhiên khi khám chữa bệnh trái tuyến thì mức hưởng là khác nhau.