Hồ sơ, nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc

Hồ sơ, nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc (Hình từ Internet)

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

Ngày 12/12/2022, BHXH Việt Nam ban hành Quyết định 3618/QĐ-BHXH về quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Trong đó, hồ sơ, nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc được quy định như sau:

1. Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc

Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc được quy định tại Điều 7 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH như sau:

(1) Danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT

- Thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư 15/2019/TT-BYT;

- Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền lập theo mẫu tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư 05/2015/TT-BYT;

Định dạng dữ liệu các danh mục trên theo Bảng 3 Mẫu số 01/QTGĐ ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH, ghi đủ thông tin trong các trường hợp sau:

+ Sử dụng thuốc hóa dược, sinh phẩm quy định tại hạng bệnh viện cao hơn hoặc thuốc phóng xạ và chất đánh dấu để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật được cấp thẩm quyền phê duyệt: ghi mã các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc đó;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả trúng thầu của nơi khác: thông tin thầu ghi số quyết định trúng thầu (bao gồm cả số và ký hiệu quyết định), gói thầu, nhóm thầu, năm công bố quyết định trúng thầu, mã tỉnh hoặc mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tổ chức đấu thầu;

+ Thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến: số quyết định trúng thầu ghi số và ký hiệu văn bản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan BHXH.

(2) Văn bản của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc theo quy định tại điểm d khoản 7 Điều 4 Thông tư 30/2018/TT-BYT và bảng thuyết minh giá thành của thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Thông tư 05/2015/TT-BYT (sửa đổi bởi Thông tư 27/2020/TT-BYT).

(3) Văn bản của cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư 30/2018/TT-BYT.

(4) Văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu, phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu và file điện tử kết quả lựa chọn nhà thầu lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 15/2019/TT-BYT nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu.

2. Nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc

Theo Điều 8 Quyết định 3618/QĐ-BHXH, nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc bao gồm:

- Xác định thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

- Điều kiện về sử dụng thuốc phù hợp với mô hình tổ chức, chuyên khoa điều trị, phân hạng bệnh viện, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề.

- Đơn giá, giá thanh toán BHYT đối với: thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền, thuốc tự bào chế, pha chế hoặc chế biến.

3. Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc

Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc được quy định tại Điều 9 Quyết định 3618/QĐ-BHXH, gồm các giai đoạn sau:

- Thu thập tài liệu, cập nhật danh mục thuốc lên Hệ thống thông tin giám định BHYT;

- Giám định danh mục thuốc;

- Giám định số lượng và giá thuốc.

Xem thêm nội dung tại Quyết định 3618/QĐ-BHXH có hiệu lực từ ngày 01/01/2023.