Quy trình giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế

Quy trình giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế 

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

1. Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế 

Theo Điều 11 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3681/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 thì hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế gồm:

(1)  Danh mục vật tư y tế trong phạm vi thanh toán BHYT được lập theo Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017; 

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua vật tư y tế theo kết quả trúng thầu của cơ sở y tế khác lập danh mục vật tư y tế theo quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT; định dạng dữ liệu danh mục theo Bảng 4 Mẫu số 01/QTGĐ, ghi đủ thông tin trong các trường hợp sau:

-  Vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng được thanh toán riêng ngoài giá dịch vụ y tế: ghi định mức cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật;

- Vật tư y tế tái sử dụng: ghi số lần sử dụng và giá thanh toán;

- Vật tư y tế gồm nhiều bộ phận: ghi mã bộ và mã chi tiết từng bộ phận, giá thanh toán từng bộ phận theo quy định tại Quyết định 5086/QĐ-BYT ngày 04/11/2021;

- Vật tư y tế tự sản xuất: ghi số và ký hiệu văn bản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan BHXH và giá thanh toán.

Phụ lục 02

(2) Văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu và kết quả lựa chọn nhà thầu nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu kèm file điện tử theo quy định tại điểm d khoản 5 Điều 6 Thông tư 04/2017/TT-BYT.

(3) Văn bản thông báo định mức và tài liệu xây dựng định mức đối với vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Thông tư 04/2017/TT-BYT:

- Căn cứ vào điều kiện chuyên môn và tần suất thực hiện dịch vụ kỹ thuật, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng định mức sử dụng và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội;

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật bằng giá mua vào của vật tư y tế nhân (x) với định mức sử dụng;

- Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần của vật tư y tế mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua vào và phần còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh sử dụng phần còn lại, phần còn lại không đủ để sử dụng, quá thời hạn sử dụng) thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí theo giá mua vào của vật tư y tế đó.

(4) Văn bản thông báo vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” không có giá riêng lẻ của từng bộ phận trong “bộ” theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 4 Thông tư  04/2017/TT-BYT:

- Thanh toán trọn gói theo bộ khi các bộ phận còn lại không thể sử dụng được. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống kê các trường hợp không sử dụng được các bộ phận còn lại của vật tư y tế và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội;

- Thanh toán theo giá từng bộ phận đã sử dụng trong trường hợp có giá riêng lẻ của từng bộ phận trong “bộ”;

- Trường hợp không có giá riêng lẻ cho từng bộ phận được sử dụng thì căn cứ vào giá mua vào của “bộ” và tính chất đặc thù của từng vật tư y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống kê số lượng các bộ phận đã sử dụng, chưa sử dụng và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội để làm căn cứ thanh toán.

(5) Văn bản thông báo số lần sử dụng tối đa và tài liệu xác định giá thanh toán, quy trình tái sử dụng đối với từng loại vật tư y tế tái sử dụng do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt theo quy định tại khoản 2 Điều 5 Thông tư 04/2017/TT-BYT:

Đối với các vật tư y tế có thể tái sử dụng mà chưa có hướng dẫn về quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng của Bộ Y tế hoặc của nhà sản xuất thì Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ vào yêu cầu chuyên môn, thực tế sử dụng, theo đề xuất của Hội đồng khoa học;

Hoặc Hội đồng thuốc và điều trị (trường hợp được Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giao nhiệm vụ), xây dựng và phê duyệt quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội để làm cơ sở thanh toán. 

(6) Văn bản của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thành sản phẩm đối với vật tư y tế tự sản xuất theo quy định tại khoản 4 Điều 3 Thông tư 04/2017/TT-BYT:

Đối với vật tư y tế có tên trong Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự sản xuất, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thành sản phẩm do cơ sở tự sản xuất và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội để làm căn cứ thanh toán.

Phụ lục 01

2. Nội dung giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế

Nội dung giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế theo Điều 12 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3681/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 như sau:

- Xác định vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

- Giá thanh toán BHYT đối với vật tư y tế thanh toán ngoài giá dịch vụ y tế; vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng; vật tư y tế tái sử dụng; vật tư y tế do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự sản xuất.

- Vật tư y tế có quy định tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán; vật tư y tế hoặc gói vật tư y tế có quy định mức thanh toán tối đa.

3. Quy trình giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế 

Quy trình giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế theo Điều 13 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3681/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 như sau:

* Thu thập tài liệu, cập nhật danh mục vật tư y tế lên Hệ thống thông tin giám định BHYT:

** Đơn vị được Bộ trưởng Bộ Y tế giao đấu thầu vật tư y tế tập trung quốc gia, đàm phán giá cập nhật danh mục vật tư y tế theo kết quả đấu thầu hoặc đàm phán giá lên Cổng tiếp nhận, kiểm tra thông tin, ký số dữ liệu (nếu có), gửi sang phần mềm Giám định.

** BHXH tỉnh:

- Hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi tài liệu quy định tại Điều 11 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3681/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022;

Đồng thời cập nhật danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán BHYT, kết quả trúng thầu vật tư y tế do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu lên Cổng tiếp nhận, gửi sang phần mềm Giám định khi đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc khi có thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng hoặc sau khi có kết quả lựa chọn nhà thầu;

- Cập nhật danh mục vật tư y tế mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương lên phần mềm Giám định.

** Thay đổi thông tin danh mục vật tư y tế đã áp dụng khi nhận được văn bản của cấp có thẩm quyền về việc điều tiết số lượng vật tư y tế trúng thầu theo kết quả đấu thầu tập trung hoặc thay đổi thông tin của vật tư y tế:

- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cập nhật thông tin thay đổi khi tiếp nhận yêu cầu từ đơn vị đấu thầu, mua sắm tập trung cấp quốc gia;

- BHXH tỉnh cập nhật thông tin thay đổi khi tiếp nhận yêu cầu từ đơn vị mua sắm tập trung của tỉnh hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

* Giám định danh mục, số lượng và giá vật tư y tế:

** Phần mềm Giám định kiểm tra thông tin, số lượng, đơn giá của vật tư y tế trong danh mục nêu tại khoản 1 Điều 11 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3681/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022, tự động trả về Cổng tiếp nhận các vật tư y tế sau đây:

- Vật tư y tế có mã nhóm, tên nhóm hoặc đơn vị tính không đúng với thông tin tại danh mục vật tư y tế ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT, khoản 2 Điều 1 Quyết định 2192/QĐ-BYT ngày 31/5/2017 hoặc các thông tin khác không trùng khớp với danh mục vật tư y tế theo kết quả lựa chọn nhà thầu.

- Vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả đấu thầu nơi khác nhưng không đúng mặt hàng trúng thầu (khác tên thương mại, chủng loại, tiêu chí kỹ thuật, tiêu chuẩn chất lượng, nhà sản xuất, nước sản xuất);

Hoặc thời gian thực hiện hợp đồng không đúng thời gian quy định tại quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu theo quy định tại khoản 6 Điều 3 Thông tư 04/2017/TT-BYT;

- Số lượng vật tư y tế vượt quá số lượng được xác định trong kết quả lựa chọn nhà thầu được phê duyệt hoặc số lượng sau điều tiết đối với các vật tư y tế đấu thầu tập trung cấp địa phương, đấu thầu tập trung cấp quốc gia (số lượng vật tư y tế mua sắm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng để thực hiện:

Khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập, phòng khám đa khoa khu vực bao gồm số lượng tại các cơ sở y tế này);

- Đơn giá vật tư y tế mua sắm cao hơn đơn giá theo kết quả lựa chọn nhà thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương, đấu thầu tập trung cấp quốc gia.

** BHXH tỉnh:

- Đối chiếu dữ liệu danh mục với bản giấy trong trường hợp dữ liệu chưa được ký số, trả lại danh mục để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh nếu sai lệch;

- Đối chiếu hình thức đấu thầu, mua sắm vật tư y tế đúng với kế hoạch được cấp có thẩm quyền phê duyệt; số lượng trúng thầu không cao hơn số lượng theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được phê duyệt; giá trúng thầu không cao hơn đơn giá tại kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được phê duyệt; 

Các trường hợp xử lý tình huống theo quy định tại điểm b khoản 5 Điều 117 Nghị định 63/2014/NĐ-CP;

- Đối chiếu các thông tin về hình thức đấu thầu, mua sắm vật tư y tế đảm bảo trùng khớp thông tin trong danh mục và tài liệu kèm theo, trả lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để điều chỉnh nếu sai lệch;

- Đối với vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng: căn cứ tài liệu nêu tại khoản 3 Điều 11 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3681/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022, số lượng, tần suất thực hiện dịch vụ kỹ thuật và số lượng vật tư y tế đã sử dụng để rà soát định mức xây dựng, đề nghị điều chỉnh nếu phát hiện định mức chưa phù hợp;

- Đối với các vật tư y tế có thể tái sử dụng mà chưa có hướng dẫn về quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng của Bộ Y tế hoặc của nhà sản xuất: 

Căn cứ văn bản thông báo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kèm theo quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng đã được phê duyệt để rà soát giá thanh toán theo quy định tại khoản 2, khoản 3 Điều 5 Thông tư 04/2017/TT-BYT, đề nghị điều chỉnh nếu phát hiện giá chưa phù hợp;

- Đối với các loại vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ”: đối chiếu văn bản và danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp để kiểm tra các vật tư y tế phải sử dụng toàn bộ các bộ phận, vật tư y tế có thể sử dụng một hoặc một số bộ phận mà các bộ phận còn lại có hoặc không thể sử dụng tiếp;

- Đối với vật tư y tế tự sản xuất: rà soát tài liệu nêu tại khoản 6 Điều 11 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3681/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022; trường hợp phát hiện giá thanh toán chưa phù hợp thì đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm rõ các chi phí để xác định giá vật tư y tế.

4. Thời hạn giám định và thời điểm áp dụng danh mục vật tư y tế

Theo Điều 14 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3681/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 quy định về thời hạn giám định và thời điểm áp dụng danh mục vật tư y tế như sau:

- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến hoàn thành việc giám định theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 13 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3681/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 trong thời hạn là:

03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục vật tư y tế đấu thầu tập trung cấp quốc gia.

- BHXH tỉnh hoàn thành việc cập nhật và giám định danh mục vật tư y tế mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương và tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 13 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3681/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 trong thời hạn là:

07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục vật tư y tế nêu tại Điều 11 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3681/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022.

- Thời điểm áp dụng danh mục vật tư y tế trên Hệ thống thông tin giám định BHYT kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

Trường hợp hợp đồng mua sắm vật tư y tế có hiệu lực sau ngày BHXH tỉnh nhận đủ tài liệu và danh mục thì thời điểm áp dụng kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực.